为何医患关系会变得陌生？为何包括伦理学家、法学家等在内的“陌生人”会插足医学决策？《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》一书梳理了美国在第二次世界大战后医患关系的变迁。其中既有技术进步和社会变迁等宏观背景，又有实验室、诊室、病房、法庭等微观场景，还有医生、患者、“陌生人”等人物。本书让我们了解了一段医疗社会史，也为反思当今医患关系困境提供了借鉴。

    ■ 赵忻怡

    1983年，哥伦比亚大学历史学教授戴维·J.罗思曼（David J. Rothman）兼任医学院的社会医学教授。这一机会让他置身于医学的世界，并于1991年完成了《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》一书。此书梳理了美国在第二次世界大战后医患关系变迁的脉络，描绘了一幅丰富的历史画卷：既有技术进步和社会变迁等宏观背景的渲染，又有实验室、诊室、病房、法庭等微观场景的呈现，还有医生、患者、“陌生人”（伦理学家、律师、法官）等人物角色的刻画。2020年，这本经典之作被翻译为中文，让我们了解美国的一段医疗社会史，也为反思当今医患关系困境提供了借鉴。

    谁是陌生人？

    罗思曼使用了“陌生人”一词，颇为精妙。在这本书中，“陌生人”包含两层意思，一是医生和患者之间的关系愈发疏离，变成了“陌生人”；二是医生和患者之间，多出了一些非医学领域的“陌生人”或“外部人”，例如伦理学家、社会学家、律师、法官。

    在过去，医生在自己医疗领地拥有绝对的裁量权。人们相信建立在希波克拉底誓言下的床旁伦理学能使医生维持道德水准。但是，随着医患关系的疏离，基于床旁伦理学的信任机制式微，患者对变成“陌生人”的医生不再给予无条件的信任。来自外部的“陌生人”——伦理学家和法学家，为医疗决策制定了一般化的规则，从而形成了新的约束机制。医生被套上了“知情同意书”“伦理审查委员会”“患者权利法案”等“紧箍咒”，他们以往在医学决策中说一不二的绝对权威地位受到影响。

    为何出现陌生人？

    为何医患关系会变得陌生？为何包括伦理学家、法学家等在内的“陌生人”会插足医学决策？罗思曼的历史画卷给出了详细答案。大体来说，这种变化是医疗技术进步、医疗体系转型、患者权力运动等多重因素综合作用的结果。

    在医学科研领域，1966年美国医生亨利·比彻在《新英格兰医学杂志》发表的一篇论文及其引起的变革是理解“陌生人”为何能塑造医疗决策的关键事件之一。二战中，战争带来的痢疾、流感、疟疾、感染等问题为加快医学科研进度提出了迫切需求；同时大众也认为，相比于士兵在战场上的大量伤亡，科研活动中让囚犯、智障者、老年人等群体在不知情的情况下参与人体试验是可以理解的，因此当时的科研伦理几乎没有外部限制。

    这种宽松的环境一直持续到1966年。当年，比彻发表的《伦理学与临床研究》揭露了22个医学研究违背知情同意原则、损害受试者健康的“丑闻”。同一时期，美国社会权力运动开始兴起，社会大众对于弱势群体尤为关注。于是，比彻的论文引发了社会的广泛质疑：是否应该赋予医学科研人员自由裁量权？后来，美国政府将知情同意作为实验室的新规则，并建立同行评议审查机构。此后，“陌生人”进入医学科研领域，医学科研人员的决策权被重塑。

    比彻论文所激起的质疑还传向了医疗临床领域。虽然他在论文里一再强调医学科研人员和医生的区别，但是大众还是将关注点转移到了医生的身上：如果医学科研人员可以用患者做试验，那么医生会不会也出于一己私利而损害患者的利益？医生的每一个医疗决策都是基于患者的利益吗？

    在这一时期，二战后美国的医疗服务体系和医学教育模式发生了结构性的变化，拉大了医患之间的距离。在医疗服务供给中，家庭医生的上门门诊逐渐消失，社区医院大量减少，医院的专科化程度加深。患者和医生已经不再像往日一样可以建立私人关系。患者去医院就诊，面对的将是陌生的环境和陌生医生。在医学教育中，教学越来越局限于特定的器官和系统，这一变化让医学生容易忽视人是一个整体、人是社会中的人。医学生通常在医学训练体系里度过十几年的时间，在成为医生后又非常繁忙。因此他们大都在医学的世界独处，很少接触患者生活的世界，与患者渐行渐远。

    同时，医学技术快速发展，引发了一系列社会和伦理问题，进而使“陌生人”进入了医疗决策当中。20世纪60年代肾透析机器、肾移植技术、心脏移植技术的发展，使“稀缺的医疗资源应该分配给哪些患者”成为难题，于是医生开始寻求“外部人”的帮助。心脏移植技术还引发了“如何定义死亡”的讨论，使“外部人”进入了医疗决策。例如哈佛医学院成立了哈佛脑死亡委员会，委员会成员除了医学专家之外，还有伦理学家和法学家。生命维持技术的发展则引起了对于“死亡权利”的讨论。在1975年的卡伦·安·昆兰案中，律师、法官、记者、患者家属等为延续或终止治疗的医疗决策带来了新的规则。

    同一战线的医生、患者和“陌生人”

    在2020年中文版面世时，距离1991年英文原版的出版又过去了20多年。20多年里，新的“陌生人”又相继出现。随着医疗支出的增加，医疗保险机构、卫生经济学家进入医学决策，希望监督医疗行为、控制医疗费用、合理配置医疗资源。随着互联网技术的发展，患者可以在搜索引擎获得与疾病相关的海量信息，获得其他患者对医院和医生的评价，甚至可以直接通过互联网求医问药。正如罗思曼在中文版的序言和后记中说：“诊室权力平衡更多地由网站经营者说了算”“患者将自己武装成更博闻多识、积极主动的消费者”。

    罗思曼所描绘的美国医患关系变迁是一段现代历史的缩影。医患关系逐渐陌生、医学决策中“陌生人”的进入，不仅是医疗服务体系本身的原因，还受到技术进步、医学教育模式改变、患者权利意识增强等多种原因的影响。这些因素交错汇集成了一股不可阻挡的历史潮流。在奔涌的潮流中，我们需要思考如何面对新的变化，如何在多元价值中寻求平衡。但无论如何，医生、患者、“陌生人”始终应站在同一战线，面对共同的敌人——疾病。

    （作者单位：北京大学医学人文学院）