■ 史毅
党的二十大报告指出，群众在医疗、托育、养老等方面仍面临不少难题，要“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”对于老龄化程度不断加深、失能老年人规模不断增加的中国而言，如何积极构建完备、有效、可持续的制度体系，减轻老龄化对经济的冲击，保障老年人的生活质量，降低家庭老年人照料负担，是需要解决的重要问题。在健康老龄化的框架下，通过事前干预提升老年人健康水平、减少老年人失能风险，比事后干预更加有效且成本更低。因此，通过发展医养结合事业提高健康养老服务水平，是新时期贯彻积极应对人口老龄化国家战略的重要举措。
我国明确提出促进医疗卫生和养老服务相结合的政策发展方向已近十年，医养结合事业经历了从无到有、从有到优的发展历程，体制机制和政策法规体系逐步建立，服务机构数量和规模迅速扩大，居家上门服务能力有所改善，覆盖城乡的服务网络基本形成。但我国医养结合服务能力提升仍存在一系列的挑战。
第一，可持续的工作机制有待完善。目前医养结合机构的设置审批、补助政策、服务价格等政策涉及卫生健康、民政、发改等多部门，现有扶持政策多数仅限于部门和行业内部，统筹利用不够充分。
第二，“养办医”的供需矛盾有待解决。一方面，供给总量不足。养老机构内设医疗机构的比例不足，纳入医保定点的机构比例不高，护理型床位数量较少，难以有效满足老年群体的医养结合需求。另一方面，供需匹配不足。急需的长期照护、短期托养等服务有效供给不足，无效供给过多导致床位闲置浪费，城市和农村日间照料中心闲置率较高。
第三，“医办养”的服务标准有待完善。目前医养结合政策标准仍然有待完善，特别是“医办养”的服务对象、服务内容、服务方式、服务评价、服务监管等还没有统一的标准；公立医院开展养老服务收费政策、医院评审标准需要调整完善；大部分医疗机构运营管理养老机构缺乏经验，工作质量还需规范提升。
第四，长护险政策有待推广。目前，国家仅试点了职工长护险制度，但也存在一定困难和问题。一是保险覆盖范围主要以职工为主，各地政策内容和标准不统一。职工长护险目前仍处于各地探索阶段，报销比例、准入门槛、缴费机制尚不成熟。二是保险覆盖人群实际受益比例低，平均报销比例不高，医疗卫生服务和养老服务的支付边界有待明晰。三是存在部分地区对失能老人的评定标准过高过严的情况，部分确有需要的老人没能及时享受到长期护理保险待遇。
第五，职称职业发展通道有待打通。养老机构普遍存在养老服务人才稀缺且流失率高的问题。据初步统计，多数医养结合机构从业人员缺口较大，护理员以中老年低学历群体为主。
基于上述问题，我国应构建多元医养结合服务体系，坚持“补短板”的城乡均衡发展思路，推动多层次多元化的长期照护体系建设。
第一，构建医养结合多元服务体系。推进医养结合的服务模式，依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展老年医疗服务的居家养老医养结合发展，依托现有的医疗机构建设和发展医疗养老。鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险，满足老年人的健康保障需求。推进以医养结合养老管理服务信息平台和智能终端为主的“互联网+”养老医疗服务发展，从而形成可复制、能推广的典型经验。
第二，促进医养结合服务规范发展。一是进一步完善医养结合服务标准，严格把关。二是研究制定实施细则，完善医养结合机构可纳入医保定点的相关要求。三是研究制定医养结合机构管理办法，探索建立机构和人员的诚信档案系统，规范医养结合机构的分类管理。四是研究建立评价体系，有效监管医养结合服务机构运营补贴、政府购买服务等公共资金使用情况。
第三，逐步完善医养结合支付体系。一是尽快建立老年人长期护理保险制度和面向特殊困难群体护理救助制度。二是进一步细化当地政府对医养结合机构的扶持政策，并建立监督机制，确保医养结合机构真正享受到国家的扶持政策。三是整合用于社区的预防保健经费、医疗保险用于支付医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费和养老机构建设运营补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合型的养老机构、老年病医院等给予整体的资金扶持。四是利用已有的医疗卫生系统的大数据，进行全国老年人医疗卫生费用的使用情况分析，为长护险制度的建立做基础性的测算研究，并结合老年健康档案建立完整的需求评估机制，合理控制老年医疗卫生费用的支出和照护服务的内容。
第四，重视多层次多样化服务需求。一是在现有健康数据的基础上，加快构建政府主导的覆盖全居民的健康云，整合老年人个人健康数据，推动个人健康信息资源共享。二是在充分借鉴国际经验和地方探索的基础上，积极开展老年人能力评估和服务需求评估工作，以老年健康档案为基础，制定符合国情的老年健康分类标准及不同等级的护理标准与规范，逐步建立完整、连续性的长期护理服务体系。
第五，完善医养结合职业发展机制。在不同层级的医学卫生院校设立老年医学、老年护理学、老年心理学、老年社会工作、老年营养学、康复治疗等专业，为长期照护保险制度和医养结合服务领域培养紧缺人才。加强专业技能培训，完善薪酬、职称评定等激励机制，促进人才有序流动。建立以老年护理为主的职业培训和考核机制，定期培训医疗护理人员，培养知识结构综合、护理能力全面的一线工作者。
（作者系中国人口与发展研究中心副研究员）
