生命到底意味着什么？健康又到底意味着什么？现在，人们越来越认识到，患者也有重要的权益，他们对他们的治疗也有一定的发言权。医患之间的博弈平衡成为今天医事法的一个核心主题。《医事法与伦理》作为牛津大学法学专业学生选修《医事法》课程的教材，为医学与法学的跨学科领域教学研究提供了宝贵的参考意见。

    ■ 石雷

    近些年，我国基本建成了健康促进制度体系，健全完善了健康保障体系，健康中国建设取得了较大成绩。但涉医纠纷仍偶有发生。虽然此类纠纷数量较少，但易诱发暴力伤医事件，进而阻碍我国医疗卫生事业的健康发展。健康中国建设需要法治支持。未来需进一步深入探讨我国医事法应为建立和谐的医患关系提供怎样的制度供给、如何应对医学前沿科技等议题。他山之石可以攻玉，牛津大学赫林教授的《医事法与伦理》一书为我们打开了一扇窗，全景式地展现了英国法如何应对医疗问题，可为我国医学与法学的对话提供启示。

    调整医患关系的英国做法

    当下，英国正在经历重大社会变革。一方面，英国已进入深度老龄化社会；另一方面，科技进步也促使医患关系发生转变。现在，英国患者对医生的不信任感在不断增加，赫林指出“患者可以轻松通过网络获取医疗保健信息。用于检测疾病的家用设备，跟踪个人健康的穿戴设备，检测个人基因的网站也已经出现……所有这些变化对调整医事的法律及伦理方法都会产生重大影响”。

    为此，《医事法与伦理》一书围绕医事法中的部分重要议题做了详细探讨，包括英国国民医疗服务体系结构及卫生资源配给、医疗过失、知情同意权、精神卫生法、保密义务、器官捐献、人工辅助生殖和医生协助死亡等。作者以通俗、精练的语言向读者介绍了各重要议题的基本法律规则、重点案例、学界主要争点等。在生育及女性相关议题部分，该书还补充了女性主义的部分观点，帮助读者认识了解女性主义的立场和主张。

    患者自主权和自主原则

    如果只用一个主题来概述本书的话，可能没有比“患者自主权和自主原则”更恰如其分了。从法学上看，医事法的诸多议题都离不开患者自主权这一主题。从医学伦理学上看，这恰恰就是医学伦理学强调的自主原则（也被称为尊重原则）。该原则强调医师尊重患者的自主性，保证患者可以自主、理性地选择诊疗方案。从法技术角度看，患者自主权作为人格权的重要内容之一，是知情同意权的法理基础。患者自主权的概念界定将直接影响知情同意权的权利范围，而后者又是判定医方存在医疗过失、构成医疗侵权的标准。作为医事法的核心议题之一，英国近些年涉医疗侵权的部分重点案例始终围绕患者自主权展开。

    长期以来，英国医事法上认定医疗过失的重要标准是1957年确立的“博勒姆标准”，即同领域的专家是否赞同涉案医生的治疗行为。只要有专家支持，即使不同专家对同一问题存有异议，法院也不会就此认定医生的做法存在过失。简言之，博勒姆标准本质上以医方的专家意见作为是否侵犯患者自主权的判定依据。而蒙特哥马利案则在一定程度改写了英国的医疗过失规则。该案中，糖尿病患者蒙特哥马利女士在孕晚期时出现了并发症，后在自然生产时不幸遭遇肩难产，其儿子因此出现残疾。蒙女士认为医方事先未告知像她这样的糖尿病患者如选择顺产有可能发生9%—10%概率的肩难产以及她可以另行选择剖宫产，由此认为医方侵犯了她的自主权，应为此承担损害赔偿责任。蒙女士的诉讼请求最终得到了法官的支持。该案确立的规则是，即使风险很小，医生也有义务向患者告知自然生产的可能风险以及替代治疗措施。这一规则强调了对患者自主权的保护。

    申言之，在判定医方是否存在过失侵权的问题上，英国医事法正在由医方标准向患方标准发生位移。医生的职责是和患者一起“共同”找出患者罹患疾病的诊疗方案，而非以家长主义的方式代替病人决定。这一“共同决策”新模式更大程度保护了患者的自主权，也得到了法律更大程度的重视。

    自主权和公共利益

    虽然新标准强化了对患者自主权的保护，但值得思考的是英国医事法未来是否完全或在多大程度上抛弃医方标准？这一问题背后实则关涉患者自主权的边界。

    对自主权予以限制的重要理由之一是保护公共利益。英国医事法之所以采用博勒姆标准认定医疗侵权，一个重要原因是可以更好借助专家智识帮助判断涉案医生是否侵权。因为一般法官没有能力判断医生的治疗行为是否存在过失。采用博勒姆标准也能更好维护医方的合法权益，保护医学创新研究，防止患者因遭遇不良反应就径直选择诉讼导致的滥诉危机，进而保护整个社会的公共利益。尽管英国法通过建立国民医疗服务体系为民众提供免费医疗服务，尽最大可能消解医疗行为与医方逐利的正关联，但当下发达的网络科技极大提高了健康信息的可及性。这让民众对博勒姆标准设立的医方标准提出了质疑。在博勒姆标准下，患者几乎无法完成医疗侵权的举证责任。虽然患方标准能更充分保护患者自主权，但这一标准又会带来如何认定患者具有自主权的疑问，尤其是患者的决定在常人看来不那么合理时。如采用患者标准降低医疗侵权的举证责任，又可能引发医方对医疗侵权的担心，增加医方的防御性治疗行为，阻碍医疗创新。这真的符合公共利益吗？另一个更复杂的问题是，公共利益应包括哪些内容？在以公共利益为由限制患者自主权时，限制的范围和程度又应如何设置？这些问题既是英国的问题，在我国同样存在.。

    实际上，在思考这些涉医疑难时，我们无法绕开一个根本问题：医疗环境中的个体往往更脆弱，尤其是婴幼儿、孕产妇以及失智失能老人，他们更需要关怀和照护。而这种关怀和照护关系是强调效率的合同法等无暇顾及的问题。关怀和照护通常不能带来直接经济效益，这恰恰提醒我们，法律应如何保护我们珍视的各种关系？也许《医事法与伦理》一书会让我们的这些疑问变得更加清晰。

    （作者为西南政法大学副教授）